今天來分享比較嚴肅而且是很重要的主題「注射填充物產生併發症的臨床處理」。
是陳院長在「中華美容醫學會」51期所發表的學術文章，一起來看看文章內容同時增長知識~
注射填充物產生併發症的臨床處理
最近十年來因為使用注射填充劑(filler)的方便性即快速性，使得大家在醫學美容的應用上急速的增加，但是偶發的併發症，對於醫師來說如何立即且正確的處理才是重要的課題。
施打填充劑產生的併發症主要有三個原因，第一為使用材質本身問題，例如玻尿酸、膠原蛋白或是分子大小等。第二是錯誤的選擇(patient or region)，例如蟹足腫體質或是使用不適合施打該區域的材質，第三則為醫師施打技術關係。
填充劑併發症可以依時間分為三期：
●立即性併發症(Immediate-onset):
注射後0-2天產生
●早期併發症(Early-onset):
注射後3-14天產生
●延遲性併發症(Delayed -onset):
注射14天後發生
立即性併發症(Immediate-onset):
二天以內發生的併發症較常見為紅腫、水腫、瘀血、注射過量、注射過少、組織壞死、感染( 細菌或病毒如唇泡疹 )、疼痛、顏色不均，都屬於短期併發症。
廷格爾效應(Tyndall effect)是常見的第二天內立即性病發症。所謂廷格爾效應是指當光透過膠體物質的時候會產生結果，主要原因是由於藍光波長較短比較容易被散射，使得皮膚看起來像藍色或瘀血。填充劑為玻尿酸的話可直接使用降解脢，但是降解脢屬蛋白質成份，要注意過敏反應。另外非玻尿酸處理的方式是使用11號尖刀劃1- 2mm 的開口，或用16G尖針穿刺，用棉花棒把它擠出來。也有期刊指出用1064nd - YAG雷射可以達到增加填充代謝來消除延格爾效應。 玻尿酸和膠原都會有過敏的反應，尤其是異種膠原蛋白產生過敏的機率為3%，玻尿酸約千分之一。所以膠原蛋白施打前原廠建議做一個皮膚則試，30分鐘內有紅腫、紅點就代表為過敏反應。必須要測試到二次無過敏的反應再做施打。若是發生過敏反應則須立即使用抗組織胺和類固醇。
以下為填充劑打進血管裡的處理流程。打到動脈和靜脈的反應是不一樣的。動脈是供應組織的血流，血流沒辦法進入時組織會變白，而且會非常疼痛。若打到靜脈，動脈還是在供血，所以組織會變黑，疼痛感為鈍痛。打到動脈和靜脈的處理方式是一樣的，立即按摩、熱敷或使用硝化甘油的藥膏塗抹用來增加局部血液循環，玻尿酸可以用降解脢降解。立即投予預防性抗生素( 局部性或系統性)，可避免組織損害。若壞死區域較大甚至可以用清瘡方式處理。臉部最常發生血管內注射的是上滑車動脈( supratrochleara，連接ophthalmic a)再施打山根或皺眉紋時因為注射方向平行血管因此很容易造成血管內注射。或者施打時，填充物不見得是打進血管裡，有可能再組織定點施打太多劑量，壓迫血管造成組織壞死。
對於該如何預防將填充物注射至血管內的狀況，建議選擇適當針頭，越小越好或是使用鈍針注射。施打時以小劑量注射，避免定點大量施打，還有一個一定要注意的重點，注射時請保持針頭移動(Keep you needle moving) 因為邊注射邊移動可以降低打進血管的機率。
早期併發症(Early-onset):
第3天到第14天的併發症為血管水腫，感染，結節(nodule) 。
最常見的是結節，需要判斷是發炎性或非發炎性結節，非發炎性結節可能是打太淺，或太多，這狀況可用按摩按平或降解脢降解。若是發炎性結節，紅、腫、熱、痛為最直接的判斷根據，需要立即切開引流，組織培養並且投予經驗性抗生素，建議給予兩種藥物(Macolide與 Tetracycline，或Clarithromycin 與 Minocycline)合併治療4-6周。同時不可使用降解脢或在病灶注射類固醇，此舉會活化發炎反應，產生更嚴重的後果。需等待發炎狀態改善後，才可以使用降解脢或類固醇注射。
延期性併發症(Delayed - onset):
二週以後可能發生的併發症有發炎或過敏反應或結節 ，毛細血管擴張，不對稱，厚性疤痕(hypertrophicscar)，肉芽腫(granuloma)。常被忽略的一個概念請注意，施打一個月後不太可能有發炎反應是錯誤的觀念，玻尿酸表面有些孔洞，細菌可以在裡面繁殖，生物膜(biofilm)是微生物聚集複合體，特徵是分泌細胞，細胞外保護與黏性基質，細胞分泌的聚合物允許更多的細胞加入，導致抗藥性增加，有時需要1000倍濃度抗生素，因為黏性細胞外基質更可以抓住白血球，使之失去功用，像悶燒鍋一樣，可能會是一兩個月產生，還是要根據臨床發生的現象來判斷是否為慢性發炎反應。因此結節的判斷跟早期併發症一樣，排除發炎性結節後，針對對飛發炎性結節有三種處理方式，第一:玻尿酸可以用降解脢；第二:舒顏萃(sculptra)可用生理時鹽水沖散即針頭切割或是外表切除，或病灶內類固醇，注射；第三:微晶瓷(Radiesse)可以用病灶類固醇注射。
肉芽腫(granuloma)發生在六個月之後(有案例報告在八年後發生)，而且全臉都會產生，和單一的結節可以做鑑別診斷。考慮材質因素的話，永久性填充劑較易發生肉芽腫，在台灣上市的產品其中以舒顏萃(sculptra)最高，有400分之一的機率，處理方式是使用高劑量類固醇注射，若是40mg/ml triamcinolone施打，會有三分之一的脂肪萎縮的可能，但是劑量太低則可能復發或造成抗藥性。
注射技巧
使用建議還是以短效填充劑比較安全，長效產生的併發症機率還是比較高尤其是新手還是以玻尿酸材質施打，比較適合。短效劑型後施打長效劑型(永久性)目前並沒有交互作用的報告。
注射深度還是以越深越好，一般通常是施打在皮下組織(subcutaneouslayer) 。眼周則要打在骨膜上。創傷性疤痕(surgical/traumatic scar) 或細紋 (fine lines)才做真皮層注射。真皮注射較淺層，產生顆粒或併發症的可能性較高，施打時須特別注意。
結論
注射填充劑的併發症對醫師來說，多數是可以預防的，少數是無法避免的，但是需要醫師立即正確的判斷與盡速的處理，才會有最好的結果。
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